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01  案件概述

2017年3月30日，張某然經(jīng)新華人壽公司的業(yè)務(wù)員介紹，與新華人壽公司簽訂多倍保障青少年重大疾病保險合同。張某然按照合同的約定繳納了保險費。2023年12月11日，張某然以頸部淋巴結(jié)腫大4天，發(fā)熱3天，身體不適為由入住河北省兒童醫(yī)院血液腫瘤科。經(jīng)檢查，醫(yī)生診斷為:慢性活動性BB病毒感染;肺炎;支原體感染;肝功能異常;不完全右束支阻滯。2024年2月26日在醫(yī)院住院時，經(jīng)專家會診研判，為阻止病情進一步發(fā)展，需要造血干細(xì)胞移植手術(shù)治療。2024年3月11日，張某然在河北省兒童醫(yī)院做了造血干細(xì)胞移植手術(shù)。術(shù)后，張某然依據(jù)保險合同多次和新華人壽公司主張理賠權(quán)利，新華人壽公司不予理賠。根據(jù)民法典第五百零九條第一款規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。根據(jù)新華人壽公司多倍保障青少年重大疾病保險利益條款的相關(guān)規(guī)定，新華人壽公司應(yīng)該承擔(dān)重大疾病保險金的保險責(zé)任。綜上，張某然為維護自身的合法權(quán)益，委托瀛臺律師劉少飛、王柏春律師向法院提起訴訟。

近日，法院判決如下:一、新華人壽保險股份有限公司于本判決生效后七日內(nèi)給付張某然重大疾病保險金20萬元、前10年關(guān)愛保險金20萬元，以上共計40萬元。

02  本案依據(jù)的法律法規(guī)

一、《中華人民共和國保險法》第三十條；二、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民法典>時間效力的若干規(guī)定》第一條第三款；三、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款

03  法院判決

新華人壽公司辯稱，不同意張某然的訴訟請求。第一，張某然是因為BB病毒感染住院，是屬于免疫組織缺陷疾病，張某然所患的疾病不在重疾險的范疇內(nèi)，所接受的造血干細(xì)胞移植術(shù)不符合合同約定的造血干細(xì)胞移植術(shù)的定義，所以不屬于保險公司承擔(dān)的保險范疇。第二，從保險費收據(jù)上的收款單位和保險單簽發(fā)地可以看到，投保人是向新華人壽公司北京分公司交納的保費，也是北京分公司簽發(fā)的保單，所以從保險合同的締結(jié)和履行看分公司是適格的主體，保單是總公司統(tǒng)一印制的，經(jīng)過總公司的審批，具體的履行是分公司在執(zhí)行。第三，根據(jù)保險條款的約定，造血干細(xì)胞移植術(shù)是指因為造血功能損壞或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，而實施的手術(shù)，張某然因為感染EB病毒而實施這項手術(shù)，不是因為造血功能損壞或造血系統(tǒng)惡性腫瘤導(dǎo)致的，是不符合保險合同保障的內(nèi)容。第四，保險合同第2.4條免責(zé)的事由中約定有遺傳性疾病、先天性畸形、變形、或染色體異常屬于免責(zé)事由，從張某然第一次住院的病歷記載，檢驗室進行基因分析，檢測到MEFV基因中有一個雜合突變以及隱性遺傳雜合突變。第三次住院病歷，有基因分析報告，信息一欄，寫明了基因疾病臨床表現(xiàn)，以及遺傳的方式，同樣在第三次住院，醫(yī)生修正了診斷，醫(yī)生告知家長孩子有進一步發(fā)展為嗜血細(xì)胞綜合癥，淋巴瘤等疾病風(fēng)險，建議進行造血干細(xì)胞移植手術(shù)，可見手術(shù)不是針對造血功能損壞而實施了造血干細(xì)胞(包括骨鏈造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。本案中，被保險人張某然客觀上實施了造血干細(xì)胞手術(shù)，對于手術(shù)實施原因，雙方各執(zhí)一詞。

    對此，本院認(rèn)為，實施造血干細(xì)胞手術(shù)的原因“因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤”應(yīng)當(dāng)作廣義理解。關(guān)于新華人壽公司提交的錄音，一是詢問具有指向性，二是真實性無法核實，本院不予采信。

     劉老師、王律師提出：根據(jù)張某然提交的住院病歷看，張某然的血常規(guī)檢測一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且在張某然進行造血干細(xì)胞移植手術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)肝功能異常等多種并發(fā)癥，其中亦包含血液方面異常，根據(jù)生活經(jīng)驗法則，肝臟器官系人體造血器官，且手術(shù)前的治療建議為“患兒有進一步發(fā)展為嗜血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤等疾病風(fēng)險，建議患兒進行造血干細(xì)胞移植治療?！毙枰赋龅氖?，保險制度是分擔(dān)損失的重要機制，保險合同中涉及專業(yè)問題的條款，不能苛求投保人、被保險人對其進行專業(yè)解讀，因此本案中張某然進行的造血干細(xì)胞移植手術(shù)只要屬于非“過度診療范圍”即應(yīng)當(dāng)符合保險合同條款中約定的“重大疾病”。新華人壽公司關(guān)于張某然非因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤進行手術(shù)，而拒絕理賠的抗辯意見，不應(yīng)被支持。綜上，張某然依據(jù)保險合同要求新華人壽公司支付重大疾病保險金20萬元整、前10年關(guān)愛保險金20萬元整的請求，有事實和法律依據(jù)。

04  本案代理律師建議

本案代理律師劉少飛、王柏春提醒大家：若保險公司拒賠理由不成立，可通過法律途徑幫助客戶爭取應(yīng)得的賠償。律師可依據(jù)保險合同及相關(guān)法律規(guī)定，仔細(xì)研究保險條款，看是否存在模糊或歧義之處，若有可據(jù)此為當(dāng)事人爭取權(quán)益，對拒賠理由進行專業(yè)維權(quán)。